Denomina-se doença intestinal inflamatória um grupo de distúrbios inflamatórios crônicos envolvendo os intestinos delgado e grosso; geralmente dividida em Colite Ulcerativa e Doença de Crohn.
Estes distúrbios quase sempre possuem origem desconhecida. Fatores ambientais, genéticos, alimentares, imunológicos, infecciosos e até raciais tem sido investigados como seus possíveis causadores. Já se sabe que fatores psicológicos são provavelmente não primários, mas podem estar envolvidos também em sua etiologia.
Na área dos fatores alimentares, estudos sugerem que altos níveis de ingestão de proteína animal e ácidos graxos poliinsaturados, reduzida ingestão de ácidos graxos ômega-3 e ausência de fibras dietética possam ser aspectos que levam ao desenvolvimento da doença.
A Doença de Crohn e a Colite Ulcerativa afetam igualmente ambos os sexos. São mais comuns em indivíduos brancos que em negros ou asiáticos; com maior incidência em judeus. Podem ocorrer em todas as faixas etárias, no entanto, costumam aparecer entre os 15 e 35 anos de idade.
Os intestinos delgado e grosso são fundamentais para a digestão e absorção de nutrientes. É com o auxílio de secreções vindas do fígado, pâncreas e intestino delgado que ocorre o prolongamento da digestão no duodeno e jejuno, antes já iniciada na boca e estômago. A absorção ocorre primariamente no jejuno; sendo que algumas substâncias são absorvidas no íleo terminal, como é o caso das gorduras, sais biliares e vitamina B12. O Intestino grosso, ou cólon, é o responsável por absorver água e excretar massa fecal.
A Doença de Crohn caracteriza-se por inflamação crônica que se estende por todas as camadas da parede intestinal. Envolve predominantemente a parte inferior do intestino delgado (íleo). Um quadro inflamatório semelhante pode ocorrer no intestino grosso (cólon) isoladamente ou com acometimento concomitante do intestino delgado. A Doença de Crohn localizada em segmentos do íleo também é conhecida como Enterite Regional.
Este distúrbio tanto pode desaparecer eventualmente, apresentando um curso benigno, quanto pode levar a complicações graves, como obstrução intestinal ou formação de fístula. Suas principais manifestações clínicas são: febre, dor ou cólica abdominal, fadiga generalizada, diarréia por período de tempo prolongado ou recorrente, anorexia e perda de peso. Pode haver anemia causada pela perda de sangue oculto, pelo efeito da inflamação crônica sobre a medula óssea ou pela má absorção de folato e vitamina B12. Dois sintomas não relacionados com o aparelho digestivo podem ocorrer, são eles: dores nas articulações e lesões na pele.
Na doença de Crohn, a diarréia pode resultar de malabsorção de sais biliares, área da superfície intestinal inadequada, tratamento fistulosos ou crescimento bacteriano excessivo. Em relação a consistência das fezes, quando estas se apresentam aquosas e soltas sugerem o envolvimento ileal, enquanto a incontinência, urgência ou sangramento retal (o que é mais comum na Colite Ulcerativa) sugerem envolvimento colônico.
Nos casos em que ocorre diarréia significativa, podem acontecer anormalidades dos eletrólitos (hipopotassemia, hipomagnesemia). A hipocalcemia (baixos níveis de cálcio sangüíneo) pode refletir extenso envolvimento da mucosa e má absorção de vitamina D. A má absorção de aminoácidos, bem como uma enteropatia perdedora de proteína podem levar a diminuição da síntese protéica, com baixos níveis plasmáticos de albumina. Esteatorréia pode acontecer decorrente da depleção de sais biliares e da lesão da mucosa.
A Colite Ulcerativa caracteriza-se por uma reação inflamatória que envolve sobretudo a massa colônica. Esta doença inflamatória crônica e ulcerativa da mucosa do intestino grosso sempre começa no reto. Quando está ativa, a mucosa intestinal torna-se maciçamente infiltrada por células inflamatórias de fases aguda e crônica. A musculatura intestinal pode estar danificada, levando ao que se chama de megacólon (dilatação colônica). Seus principais sintomas são: diarréia sanguinolenta e dor abdominal, esses sintomas são freqüentemente acompanhados por febre e perda de peso. O paciente grave queixa-se de cólicas fortes e demonstra sinais e sintomas de desidratação, anemia, febre e perda de peso. Diante de comprometimento predominantemente retal, pode ocorrer em vez de diarréia, constipação. As manifestações extracolônicas são artrite, alterações cutâneas ou evidências de hepatopatias. A deficiência de ferro pode ocorrer decorrente da perda crônica de sangue. Certas anormalidades dos eletrólitos, sobretudo baixo nível de potássio sanguineo (hipopotassemia), refletem o grau de diarréia. A perda de proteína para o lúmem, através da mucosa ulcerada, pode levar a hipoalbuminemia.
As substâncias anti-inflamatórias como sulfazalazina, e glicocorticóides são basicamente o que se utiliza no tratamento medicamentoso das doenças intestinais inflamatórias. Algumas complicações da Doença de Crohn, como obstrução e fístula, requerem tratamento cirúrgico. Este melhora as condições clínicas de pessoas que apresentam complicações agudas ou crônicas, mas não cura a doença, uma vez que esta recorre e persiste mesmo após a ressecção cirúrgica. Em muitos casos de Colite Ulcerativa o cólon deve ser removido e uma bolsa ileal ou anastomose ileoanal deve ser criada.
Os medicamentos utilizados na doença intestinal inflamatória estabelecem forte interação com os nutrientes. O glicocorticóide por exemplo, diminui a absorção dos minerais Cálcio e Fósforo e das vitaminas B6, C e D; aumenta o catabolismo protéico e inibe a síntese de proteína; aumenta a glicemia e aumenta a excreção urinária de Magnésio, Zinco, Cálcio, vitaminas K e C e Nitrogênio. Pode aumentar o colesterol sangüíneo e triglicerídeo.
A sulfazalazina inibe a absorção de ácido fólico, e pode levar a anemia megaloblástica.
Especialmente nessas doenças em que se observam redução do apetite, diarréia, má absorção dos nutrientes; fatores que prejudicam a assimilação de fluidos, minerais e vitaminas pelo corpo; a boa nutrição se faz essencial. A conduta dietoterápica para portadores de doença intestinal inflamatória deve ser individualizada, pois cada paciente necessita de cuidados específicos que variam de acordo com seu estado clínico. Pacientes graves, enfermos, são tratados com nutrição parenteral já que os nutrientes não são absorvidos adequadamente pelo trato intestinal, que nesta ocasião deve ficar em repouso.
A dieta na Doença de Cronh e Colite Ulcerativa deve ter alto teor protéico-calórico porque pacientes com doença intestinal inflamatória freqüentemente necessitam repor os depósitos corporais, para evitar quadros como anemia e perda de massa muscular. A interação com o glicocorticóide e a perda de proteína através dos episódios de diarréia também são fatores que contribuem para uma dieta hiperprotéica. O caseinato de cálcio, por seu efeito constipante, deve ser utilizada.
Atenção especial deve ser dada para os alimentos protéicos derivados de leite. Na Doença de Crohn, a atividade da enzima lactase pode ser reduzida, levando a intolerância à lactose. Caso esta situação aconteça, o leite e seus derivados são desaconselhados, no entanto, alguns produtos lácteos como queijos, iogurtes e leite com baixo teor de lactose podem ser consumidos por serem bem tolerados.
Na doença de Crohn, as gorduras devem ser restringidas da dieta devido a incapacidade que o órgão lesado apresenta em absorvê-las. Esta incapacidade muita das vezes leva à esteatorréia (presença de gordura nas fezes, que assume uma coloração amarelada). Nesta situação os triglicerídeos de cadeia média são úteis por serem de fácil absorção.
Na Colite Ulcerativa onde o segmento intestinal mais afetado é o reto, quadros de esteatorréia são menos comuns. Mesmo assim os triglicerídeos de cadeia média devem ser utilizados, pois os mesmos proporcionam ganho rápido de peso por terem alto valor calórico.
A suplementação com fontes de ácidos graxos ômega-3 tem sido defendida para ajudar a minimizar o componente inflamatório das duas doenças. O ácido graxo ômega-3 pode ser encontrado em óleo de peixe, peixes de água fria e na semente de linhaça.
Os glicídios devem estar em quantidades normais ou levemente reduzidos na dieta, sem concentração de dissacarídeos (açúcares simples); preferindo os polissacarídeos. Esta medida tem como objetivo evitar ou não potencializar distensão e dor abdominal, achados físicos característicos em ambas as doenças. Os açúcares simples podem ainda na Colite Ulcerativa levar a diarréia, devido a ação fermentativa que seus resíduos sofrem no intestino grosso. Se no tratamento da doença intestinal inflamatória estiver sendo usado glicocorticóide, atenção para a probabilidade do paciente em desenvolver hiperglicemia.
As fibras, principalmente celulose e hemicelulose, devem ser restritas na dieta uma vez que podem causar obstrução dos segmentos intestinais afetados. Portanto, vegetais e frutas crus, cereais ricos em fibras como farinha de aveia não devem ser administrados. Uma fibra que se faz necessária na doença intestinal inflamatória é a pectina, por ajudar a moldar a massa fecal. Pode ser encontrada em frutas como maçã, pêra, pêssego e banana, no entanto deve ser oferecida depois de modificada por subdivisão e cocção.
Refeições pequenas e freqüentes, ou seja, com menos volume e mais fracionada são, geralmente, mais bem toleradas do que grandes refeições e podem fazer com que o paciente se alimente melhor. As preparações não devem apresentar temperaturas extremas, principalmente fria, o que aumentaria a motilidade intestinal.
A ingestão de líquidos de forma que se previna desidratação mediante aos episódios de diarréia, é outra medida a ser considerada na conduta dietoterápica da Doença de Crohn e Colite Ulcerativa. Nestes casos, a fim de repor os fluidos perdidos e normalizar o balanço hidroeletrolítico é aconselhável uma dieta hiperhídrica.
A interação entre droga e nutriente, absorção prejudicada e episódios de diarréia/esteatorréia são todos fatores que podem levar facilmente a deficiência de vitaminas e minerais na doença intestinal inflamatória. Por isso os micronutrientes devem ser suplementados através da dieta. Alguns, como é o caso das vitaminas K e B12, e possivelmente o ferro, devem ser dados como medicações parenterais (pela veia), já que não são absorvidos pelo trato intestinal.
A vitamina A e o mineral zinco são dois nutrientes que devem ser oferecidos por atuarem no processo de reepitelização da mucosa intestinal e por beneficiarem o sistema imunológico. Além disso, esta vitamina atua na síntese protéica e, principalmente sob a forma de betacaroteno possui propriedades antioxidantes, assim como também possui a vitamina E e os minerais Selênio, Cobre, Cromo, Magnésio e Manganês; e ajuda no combate a hipocalcemia ao mobilizar Cálcio ósseo e fosfato.
A vitamina C é outro nutriente essencial na doença intestinal inflamatória, por auxiliar no processo de cicatrização da mucosa intestinal e síntese de massa magra. Também previne a anemia ferropriva ao aumentar a absorção intestinal de ferro. Esta vitamina também possui ação antioxidante.
O complexo B é outro grupo de micronutrientes essencial na doença de Crohn e Colite Ulcerativa por atuar como cofator no metabolismo dos macronutrientes – proteínas, lipídios e glicídios e, além disso são úteis para reverter ou prevenir quadros de anemia. Vitaminas como a B1(Tiamina) atuam ainda na normalização da peristalse ao controlar a função tônica do intestino.
Cálcio, Potássio, Zinco, Ferro, Manganês, Fósforo e até mesmo o Sódio, são os minerais mais perdidos pelos episódios de diarréia, por isso também devem estar presentes na dieta.
Na Doença de Crohn e Colite Ulcerativa devem ser excluídos da alimentação os condimentos, os alimentos de difícil digestibilidade e ricos em enxofre. A purina, por ser capaz de aumentar o peristaltismo, e agravar o quadro de diarréia, também deve estar isenta da dieta.
Os alimentos ricos em enxofre devem estar fora da alimentação por provocarem o acúmulo de gases no trato intestinal – ou flatulência. Os alimentos que apresentam maior probabilidade de produzir gases são: brócolis, couve-de-bruxelas, couve-flor, feijão e ervilhas secos, leite e laticínios (para pessoas com dificuldade de digerir o açúcar natural do leite), cebola, soja e nabo. Os gases podem ser bloqueados com alimentos conhecidos como agentes antiflatulência, como é o caso do gengibre. Os chás de erva-doce e cidreira se enquadram também neste contexto.
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Lúcia Moura Cardoso
Nutricionista Clínica Funcional e Mestre em Psicologia Social (Escrito em 29/01/2002)
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